DOLOR LUMBAR FACETARIO

1.0          Información general

Código CIE-10: M545

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2.0 Introducción

El   dolor   lumbar   de  origen  facetario  es    común  en  la  población   adulta. Fue    descrito  inicialmente  por Golthwaite  en  1911 y  en  1933 Ghomerly  lo   denominó  Sindrome  Facetario. La prevalencia  varia   ampliamente   de  5-15%  de  la  población  con   dolor  lumbar (14-17) Debido a  que  la   artrosis es  una   causa  importante,  la  prevalencia  aumenta  con  la   edad. 1-5

3.0 Definición y descripción clínica

El dolor  facetario  es   definido  como el  dolor que    se  origina en  una    de   las   estructuras  que  conforman  la    articulación  facetaria incluyendo  la    cápsula, la  membrana  sinovial, el   cartílago  hialino y   el  hueso.3-5

4.0 Etiología – Fisiopatología 

En  raros   casos  puede   ser  secundario  a eventos  traumáticos (traumas  de  alto  impacto  con  flexión,  extensión y  distracción.6-8 Con  mayor   frecuencia   es  el   resultado   de estrés   repetitivo o  trauma  acumulativo   de  bajo  nivel,  lo que  lleva   a  la  inflamación permitiendo  el  llenado   de  la  faceta  con  líquido y  edema que   se   extiende  a  la   capsula produciendo   dolor.7-12 Los  cambios  inflamatorios  alrededor  de  la  faceta pueden  irritar  el  nervio espinal por   estrechamiento   del  foramen produciendo  ciática.  La  liberación   de  citoquinas  inflamatorias de  la  parte   ventral   de  la   capsula articular pueden   ser  responsables  en   forma   parcial  de   síntomas  neurológicos  en  pacientes  con   estenosis espinal.13-15

5.0 Factores de riesgo

Entre  los Factores  que  predisponen  al  dolor   facetario  se  encuentran  la  espondilolistesis,  espondiololisis, enfermedad   discal degenerativa y   edad  avanzada.5, 16

6.0 Diagnóstico

La  queja  más  frecuente   es  el  dolor  axial  lumbar bilateral  o  unilateral,  referido  a la  ingle  o muslo;  cuando   se  comprometen  las  facetas  superiores,  el  dolor  puede   referirse a  los  flancos,  cadera y parte  lateral   del  muslo,  mientras  que  la   afección   de  las   articulaciones  inferiores  irradia  el   dolor  a  la  parte  posterior   del  muslo. 17-20 El  dolor  por   debajo  de  la   rodilla   rara  vez  se   asocia  a enfermedad  facetaria. No  hay  hallazgos  patognomónicos al   examen  físico. Debido  a  que   el   dolor  facetario   se  origina en  los  elementos  móviles   de  la   espalda,  es  importante   movilizar  la  columna  al  examen.21-25  La  mayor   tensión  sobre  las  articulaciones  facetarías  lumbares  inferiores ocurre  durante  la  flexión anterior   y  las  flexiones  laterales; con  la   extensión  también   se   tensiona  l5-S1. Por  lo  tanto,  es  posible  que  el  dolor  que  empeora  con la  flexión  y  la  extensión se origine  en  patología   de  las  facetas  lumbares  inferiores. Otro signo  importante  es  el dolor y sensibilidad  aumentada  a  la  presión  paravertebral.26-30

Con  el  método Delphi se obtuvo consenso  de  20  expertos. Se logró  consenso  en   12 criterios indicadores de  dolor  lumbar  facetario basados  en  mecanismos  anatomo  patológicos (consenso  con  el  56%  de  coincidencias):

  1. Respuesta  positiva  a  la  inyección  facetaria
  2. Dolor  lumbar  unilateral
  3. Respuesta  positiva a  bloqueo   de  ramo  medial
  4. Dolor  a  la  palpación  unilateral  de la  faceta  o   del  proceso  transverso   correspondiente.
  5. Dolor   de  características  no  radiculares
  6. Dolor  que  empeora  con  la  flexión
  7. Si  el  dolor   es   referido,  lo  es  por  encima  de  la  rodilla.
  8. Disminución  unilateral del  rango   a  los  movimientos  pasivos o  aumento   de  la  rigidez en  el  sitio   del  dolor.
  9. Espasmo  muscular  unilateral en  la  zona   afectada
  10.  Dolor  a  la   extensión, flexión  lateral, o  rotación  del  lado  afectado
  11. Dolor a  la  flexión  lateral o rotación  del  lado  afectado
  12. Las  ayudas    radiológicas  son  poco  confiables y   no  pueden  diagnosticar   dolor  de  la   articulación  facetaria.

7.0 Diagnóstico  diferencial

Las banderas  rojas son  signos   de  alarma  que  nos  deben  hacer  pensar  que  estamos  en  presencia  de  algo  más  grave  que  un  dolor  de  origen  facetario. Dentro  de   estos  signos  de  alarma se  puede considerar  la  edad mayor de  50  años o  jóvenes, fiebre, síndrome  toxico, osteoporosis,  uso  de  corticoides, anestesia  en  silla  de  montar, retención  aguda   de  la  orina,   cáncer,  fracturas  con  compresión o  infección  espinal. En presencia de fiebre se debe pensar en infecciones; preguntar  por adicción a drogas por vía parenteral, inmunodepresión (VIH, neoplasias, etc.). En pacientes con lumbalgia y síndrome febril o tóxico se  debe descartar metástasis óseas y que el origen de la fiebre sea secundario a la neoplasia. Cuando existe  antecedente  de osteoporosis o tratamiento con glucocorticoides sistémicos de forma crónica o historia de fracturas previas, se  debe  pensar  en fractura vertebral. La  presencia  de anestesia en silla de montar y/o retención aguda de orina debe hacer sospechar  síndrome de la cauda equina. El dolor de características inflamatorias que empeora con el reposo, durante la noche, con las maniobras de Valsalva y que no mejora a pesar de dosis plenas de analgésicos nos  debe hacer pensar  en una neoplasia o una espondilodiscitis, entre otros. Se   debe   descartar   dolor   de  origen   discogénico, enfermedad   sacroiliaca, lesión   de  ligamentos y  dolor  miofascial. Deben considerarse  procesos  inflamatorios   secundarios  a artritis reumatoidea, espondilitis  anquilosante, gota, artritis  psoriasica, artritis  reactiva y  otras   espondiloartropatías,  así  como osteosartritis  y  sinoivitis.

8.0 Tratamiento

Idealmente   debe  ser   interdisciplinario. El manejo conservador  incluye  medicamentos, terapia cognitivo  conductual, medicina  manual, terapia  física  y  rehabilitación. En  2011  se   publicó  en  SPINE una    revisión sistemática  basada  en   revisiones   de  Chocrane de ECC con  el  objetivo  de determinar  la   eficacia  y  seguridad  de  opioides,  AINES y  antidepresivos  en  alivio del  DL. Encontró  que  los  opioides  son  más  eficaces  que  el  placebo en  alivio  del dolor  y  la  disfuncionalidad, que  los  opioides  son  igual  de   efectivos  que  los AINES en   alivio  del  dolor  y  la  disfuncionalidad. Que  los  opioides  producen  más efectos  colaterales  que  el  placebo,  que  los  antidepresivos  no  son  más  eficaces que  el  placebo en el  alivio  del   dolor,  la  funcionalidad  y  la   depresión.  Realizan las  siguientes  conclusiones: Los  opioides  y  los  AINES  son  eficaces  para  el  manejo del  DL. Los  antidepresivos  no  son   eficaces. Por efectos  colaterales  y  falta  desuperioridad  analgésica  no  se   recomienda usar  opioides  sobre  los  AINES en manejo  del  DL.

9.0 Farmacológico

Recomendaciones  Clínicas:

Recomendación  fuerte: Considere  los  AINES  para  manejo  del  DL.

Recomendación  débil: Considere  el  uso  de  opioides, pero  evítelos  si   es  posible.

Recomendación  fuerte: Los  antidepresivos  no  deben  ser  utilizados  en  forma  rutinaria.

10.0 Intervencionismo

RADIOFRECUENCIA  TERMICA: El gold  estándar  para  el  manejo  del   dolor  facetario  es  la   radiofrecuencia  de  los  ramos  mediales. Esta conclusión  es   respaldada por  múltiples  publicaciones  científicas. Gallagher75, encontró  diferencias  significativas  a  los   6m  entre  paciente   tratados  con  RF   vs  falsa  RF  después  de  haber  sido  positivos  ante  un  bloqueo  diagnostico. Kleef76 demostró  buena   respuesta  a  RF a  los  12  meses. Leclaire  no  encontró  diferencias al  compararlo  con  placebo  pero  su   estudio  ha  sido  criticado  porque   considero  como  bloqueo  diagnostico  positivo   al  que  duro  más   de  24  horas    después   de inyectar   lidocaína;  además   seleccionó  al  94%  de  los  testados,  lo  cual   es  muy  alto ya  que   se  presume  que  17-30    del   dolor  lumbar   es  facetogenico.  Dos   estudios  que  compararon  RF  convencional   vs  pulsada encontraron  ventajas  con  RF  termica79,80

Una  revisión  sistemática  que  incluyo 6 estudios controlados  aleatorizados encontró que     la  mejoría  alcanzada  con  RF   era   estadísticamente  significativa al compararla con  placebo82 Se   recomienda  que  antes  de   la   realización  de una  neurolisis  con   radiofrecuencia,  los  pacientes  sean  sometido a  1 o  2  bloqueos  diagnósticos y  que   estos  hayan  producido  alivio  del  dolor   mayor   al  50%.

INYECCIONES  INTRAARTICULARES   DE   ESTEROIDES: Estudios  no  controlados  han   demostrado efectos temporales. Los   estudios  observacionales  que   evalúan  la  aplicación  de  esteroides  en  la  articulación demuestran  alivio  del  dolor  durante   3 meses 51,73

La  complicación  más  prevalente  de  los  bloqueos  facetarios   se   deriva   del  sobreflujo  de  AL a los  nervios aledaños, lo  que  puede  producir  parestesia  y disminución  de  la  fuerza   de  las  piernas.  Infecciones  en  raras  ocasiones.

Las  2  complicaciones  más   frecuentes de  la  radiofrecuencia  térmica fueron: Dolor quemante transitorio y localizado y dolor  lumbar   auto limitado que  supera  las  2 semanas (2,5%). No   se han   reportado  infecciones    después   de  RF.

Evidencia para  el  tratamiento intervencionista del  dolor  lumbar  facetario:

Inyecciones  intra   articulares: 2B+

Radiofrecuencia   de  ramos  mediales y  dorsal  de  L5: 1B+

11.0 Diagrama  de   flujo

DOLOR LUMBAR  LOCALIZADO DE  MAS  DE  6  SEMANAS DE  DURACION SIN  SIGNOS  DE  ALARMA (BANDERAS  ROJAS)
flecha
SENSIBILIDAD  SOBRE  LAS  FACETAS
DOLOR  REFERIDO POR  ENCIMA  DE  LAS  RODILLAS
EMPEORAMIENTO  DEL  DOLOR  CON  LA  EXTENSIÓN, FLEXIÓN Y  ROTACION IPSILATERAL
flecha
BLOQUEO  DIAGNOSTICO
flecha
DISMINUCIÓN  DE 50% o  MAS  DEL  DOLOR
flecha
RADIOFRECUENCIA DE  RAMOS  MEDIALES  Y DORSAL DE  L5

PATICO

12.0 Bibliografía

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