HERPES ZOSTER Y NEURALGIA POSTHERPETICA

1.0   Información general

Código CIE-10: HERPES  ZOSTER: B029.  NEURALGIA  POSTHERPETICA: G530

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2.0   Introducción

El HZ  es  una  afección  viral que  tiene  una  incidencia en la población general es de 3,4 x 1000 habitantes y puede aumentar a 9,1 x 100.000 año, en personas mayores de 75 años. Aproximadamente 20% de la población se afecta  de herpes zoster en  alguna etapa de la vida. A diferencia de otras infecciones herpéticas, HZ  rara vez produce recaídas.

La neuralgia postherpetica (NPH) se define como la persistencia de dolor después de un mes  de haberse desarrollado las vesículas.  El riesgo de NPH incrementa con le edad, afectando en gran medida la calidad de vida no solo por el dolor sino también por la fatiga, disminución de la movilidad y contactos sociales.

3.0   Etiología – Fisiopatología

El HZ se origina por la reactivación del virus de la varicela zoster  que ataca en la niñez y permanece latente en los ganglios sensoriales.  El virus se desplaza desde el ganglio a la epidermis a través del axón  donde produce rash unilateral en uno o pocos dermatomas, las vesículas contienen virus y son infectantes para las personas que no tienen defensas naturales. El dolor de HZ inicialmente se desarrolla por procesos inflamatorios del nervio sensorial, la fisiopatología de la NPH no es clara pero se involucran dos procesos: La sensibilización y la Deaferentación. La sensibilización periférica se desarrolla por mediadores inflamatorios tales como sustancia P, Histamina y citoquínas, la sensibilización central se relaciona con un fuerte incremento de la respuesta desde las células nerviosas en el cuerno dorsal, continuando la estimulación por fibras nociceptivas C. La Deaferentación puede desarrollarse por la replicación del virus en la célula y la subsecuente reacción inflamatoria. El edema que acompaña la inflamación puede comprimir el ganglio sensorial en el foramen intervertebral, produciendo isquemia y daño tisular.

4.0   Definición y descripción clínica

El HZ[] es una enfermedad producida por una reactivación del virus latente varicela-zóster, que afecta a los nervios periféricos (neuropatía gangliorradicular)[2] y a la piel, donde puede producir pequeñas ampollas dolorosas en forma de anillo agrupadas a lo largo de un dermatoma. La NPH se define como la persistencia de dolor después de un mes  de haberse desarrollado las vesículas.

5.0   Factores de riesgo

Edad  avanzada,  alteraciones   del  sistema  inmune:  cáncer, SIDA, diabetes

6.0   Diagnóstico

Los pacientes con HZ, presentan síntomas unilaterales en el dermatoma correspondiente al ganglio espinal afectado. Además del dolor presentan parestesias, disestesias, prurito, malestar general, fiebre y cefalea que pueden preceder al rash cutáneo, en el sitio del dermatoma manifiestan dolor punzante, entumecimiento y picazón, los pacientes con  NPH describen su dolor como  continuo dolor quemante. La estimulación desencadena dolor, alodinia e hiperalgesia. Al examen físico en la fase aguda se observa un rash típico con eritema, papulas y vesículas costrosas, el rash el generalmente unilateral y no cruza la línea media del cuerpo, las alteraciones motoras son graves.

7.0   Diagnóstico  diferencial

En los pródromos debe diferenciarse de enfermedad de enfermedad coronaria aguda, pleurodinia, costocondrítis, pericarditis, colecistitis, enfermedades abdominales agudas, enfermedades de los discos, de los nervios y síndrome miofacial.

8.0   Tratamiento

Los objetivos del tratamiento del HZ son:

  1. Disminuir la severidad y duración del dolor.
  2. Promover la recuperación de los defectos dérmicos y prevenir las infecciones.
  3. Reducir o prevenir la NPH.

Los objetivos de la NPH son principalmente aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida.

Manejo conservativo: Manejo farmacológico de HZ con antivirales como aciclovir, famciclovir, o valaciclovir. Hay estudios que demuestran  que los  antivirales aceleran  la curación de las vesículas en 1-2 días, pero hay dudas  de si previenen la NPH. Existen 4 revisiones sistemáticas  que ofrecen conclusiones diferentes. Corticosteroides: En un estudio aleatorizado se encontró que aciclovir con  prednisolona produjo mayor analgesia  durante las dos primeras semanas, al compararlo con aciclovir solo. (14) Otro estudio demostró que los pacientes con  prednisolona sola o en combinación con aciclovir, tuvieron 2,3 veces más  chance de  estar libres de dolor  después de un mes de tratamiento, aunque no tuvo efecto sobre la desaparición del rash. (9)

Una revisión de Cochrane no obtuvo evidencia adecuada  para determinar  si los esteroides  orales, intramusculares o intravenosos administrados durante la fase aguda del HZ, son seguros y efectivos  para prevenir la NPH. (15) Analgésicos: No hay estudios que evalúen la eficacia de los AINEs y paracetamol, aunque la experiencia clínica demuestra que  disminuyen el dolor agudo; los opioides  también disminuyen el dolor  del herpes zoster agudo.(16) Anestésicos locales: Existe evidencia clínica y un ensayo clínico controlado  que demuestra la eficacia analgésica de los parches de lidocaína al 5%. (17)  Adyuvantes: Un ECC pequeño demostró que  25 mg de amitriptilina administrados en la noche durante  90 días iniciados en la fase aguda del HZ disminuyó el riesgo de NPH en 50%. (18) Otro estudio demostró que gabapentina  redujo el dolor  del HZ agudo. (19)

9.0   Manejo  Farmacológico

El manejo farmacológico es similar al de otros dolores neuropáticos. En la actualidad, la FDA solo tiene aprobados para esta entidad en USA, los parches de lidocaína, pregabalina, gabapentina,  y parches de capsaicina al 8%.(20)

TRATAMIENTO  ORAL: Antidepresivos tricíclicos: El más usado e investigado es la  amitriptilina. Los datos de los diferentes estudios  muestran un NNT de 2,6. Otros  antidepresivos  bien estudiados son la nortriptilina y desipramina con efectos similares. (21)

Antiepilépticos: La gabapentina ha sido ampliamente estudiada, un metaanalisis demuestra un NNT de 4,4 al ser administrado entre 1800-2400 MG.(21) Se asume  que pregabalina tiene un mecanismo de acción comparable a gabapentina; la única diferencia es que  pregabalina  es mejor absorbida haciéndola más fácil de titular.

Tramadol: Un ECC  demostró que tramadol de liberación sostenida  a una dosis promedio de 275 MG/día durante 6 semanas disminuyó  en forma significativa el dolor y mejoró ola calidad de vida al compararlo con placebo.

Opioides: El efecto analgésico de oxicodona en el tratamiento de la NPH fue demostrado al encontrarse que disminuyó el dolor, la alodinia y los paroxismos espontáneos de dolor, en un ECC cruzado y doble ciego.(26) En un estudio en que se compararon opiodes y antidepresivos versus placebo, se encontró un NNT de 2,7 para los opioides. (28)

TRATAMIENTO  LOCAL: Anestésicos locales: Diferentes ECC estudios abiertos demuestran la eficacia de los parches de lidocaína 5%. (20)  Una revisión de Cochrane  concluye que  hay inadecuada  evidencia  para recomendar  la lidocaína tópica como  primera línea de tratamiento para NPH, aunque muchos médicos la prefieren como primera línea de tratamiento. (29)

Capsaicina: Diferentes estudios demuestran la eficacia de la  capsaicina 0,075%al compararla con placebo. (30) Se debe aplicar 3-4 veces al día y con frecuencia se acompaña de irritación local y sensación  quemante  no placentera. Actualmente existen estudios que demuestran la eficacia de parches de capsaicina 8%. (31)

Otros tratamientos: Se han utilizado  antagonistas de receptores de NMDA como  ketamina, AINEs tópicos, antidepresivos triciclicos, botox, vincristina, homeopatía, acupuntura,  sin embargo hay poca evidencia que justifique la realización de estudios clínicos con estos tratamientos. (20)

Combinación de tratamientos: Se combinan tratamientos buscando efecto aditivo o sinérgico. Un estudio cruzado demostró mayor eficacia de la combinación de gabapentina con dosis  bajas de morfina al compararlo con cada uno de estos medicamentos usado en forma  separada. (32)

1.0   Diagrama de flujo del  manejo  farmacológico

ANTIDEPRESIVOS:

AMITRIPTILINA

 flecha7  flecha3

ANTI EPILEPTICOS:

GABAPENTINA, PREGABALINA

TOPICOS.: LIDOCAINA 5%
CAPSAICINA
 flecha6  flecha5
OPIOIDES: TRAMADOL, OXICODONA

 

11.0 Manejo  Intervencionista

Inyecciones epidurales y paravertebrales: Diferentes estudios demuestran la eficacia de los esteroides peridurales solos o combinados con anestésicos locales durante la fase aguda. La duda está en si este tratamiento disminuye la NPH. Un estudio italiano con 600 pacientes mayores de 55 años con HZ  y dolor mayor a 7/10 comparo la inyección de bupivacaina y metilprednisolona a través de un catéter epidural vs prednisolona endovenosa y aciclovir. Las inyecciones peridurales fueron repetidas cada 3 o 4 días durante un máximo de tres semanas hasta que el paciente estaba libre de dolor; se encontró una incidencia de 22% de NPH en el grupo que recibio aciclovir y prednisolona endovenosa y 1.6% en el grupo que recibió bupivacaina mas metilprednisolona epidural (33) Sin embargo debido al riesgo de efectos adversos endocrinos esta no es una práctica regular. En muchos países es común la administración de una inyección epidural sin catéter. (34) En Holanda se estudiaron 598 pacientes mayores a 50 años con HZ  por debajo del dermatoma C6 para evaluar si una inyección epidural única de 10mg de bupivacaina y 80mg de metilprednisolona eran de ayuda si se utilizaban además del tratamiento antiviral y analgésicos. (35) La inyección epidural permitió una reducción del dolor durante un mes después de la aparición  de las vesículas pero no hubo  efecto en prevención de NPH. La técnica transforaminal es otra opción que produciría una mejor distribución del esteroide en los ganglios afectados; existe la dificultad de determinar con exactitud cuál es el dermatoma afectado y no existen investigaciones que evalúen esta técnica. Un estudio de 132 pacientes con herpes zoster en el que se comparo la eficacia de antivirales mas analgésicos vs antivirales mas analgésicos mas cuatro inyecciones paravertebrales de bupivacaina y metilprednisolona encontró que 12 meses después la incidencia de neuralgia posherpetica era del 2% en los sometidos a bloqueo paravertebral, comparado con el 16% en los de terapia estandar.

Inyecciones intratecales: un estudio japones en 277 pacientes con NPH reporto un claro efecto analgesico de la inyeccion intratecal de 60mg de metilprednisolona disuelto en lidocaina al 3%. (36) sin reportarse complicaciones los autores recibieron muchas críticas  y esta técnica es raramente aplicada.

Bloqueo de nervios simpáticos: El valor de los bloqueos simpáticos en manejo del dolor del HZ se describe principalmente en estudios retrospectivos concluyéndose de que existe evidencia de que los bloqueos simpáticos disminuyen la duración del dolor agudo del  herpes zoster. (38) La influencia de los bloqueos simpáticos en el desarrollo de NPH  se deriva de los estudios retrospectivos que investigaron la fase aguda siendo los resultados difíciles de interpretar  debido a el tiempo en que se realizó el bloqueo y los diferentes criterios de evaluación. En algunos estudios se ha observado una reducción inicial del dolor pero este efecto no fue sostenido por tiempo prolongado no existe evidencia adecuada del efecto de los bloqueos simpáticos a largo plazo.

Estimulación medular: Un estudio evaluó la estimulación medular en 28 pacientes con NPH  refractaria; la mayoría de estos pacientes tenían enfermedades concomitantes. Un alivio prolongado del dolor sin que se reportara el tiempo de duración se obtuvo en 23 pacientes lográndose reducción  o suspensión de  los medicamentos, el estudio posee varias debilidades incluyendo la falta de un grupo comparativo. Otras técnicas intervencionistas: El efecto de otras técnicas como inyecciones subcutáneas, estimulación eléctrica transcutanea, estimulación nerviosa percutánea y radiofrecuencia pulsada o convencional no han sido establecidos, existe evidencia anecdótica de la eficacia de estas técnicas y los riesgos o complicaciones como la exacerbación del dolor son desconocidos; no existen estudios controlados al respecto.

11.0 Diagrama  de  flujo del  manejo  intervencionista

•FASE   AGUDA  DE  HERPES  ZOSTER EN  PACIENTES
• MAYORES  DE  50  AÑOS Y
•EVA >7
flecha
•DESPUES  DE 7  DIAS  DE TRATAMIENTO CONSERVATIVO

flecha

•BLOQUEO  EPIDURAL O  PARAVERTEBRAL  CON ESTEROIDES  + ANESTESICOS  LOCALES

flecha

•EFECTO  INADECUADO

flecha

•CONSIDERE  REPETIR EL  PROCEDIMIENTO  o BLOQUEO  SIMPATICO

 

13.0 Nivel de   evidenci

TECNICA EVALUACION
Manejo del dolor de Herpes Zoster Agudo
 
Esteroides  peridurales 2B+
Bloqueos simpáticos 2C+
Prevención de  Neuralgia Postherpética
Dosis única  de esteroides peridurales 2B-
Bloqueo paravertebral repetido 2C+
Bloqueo simpático 2C+
Manejo del dolor de neuralgia postherpética
Esteroides peridurales 0
Bloqueo simpático 2C+
Esteroides intratecales ¿
Estimulación de medula espinal  2C+

14. Bibliografía

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