1.0 Información general
Código CIE-10: SDRC TIPO 1-Distrofia simpática refleja (G564); SDRC TIPO 2-Causalgia (M890)
2.0 Introducción
El Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) es una entidad que generalmente se presenta en una extremidad después de un trauma, aunque puede presentarse en varias extremidades y originarse en forma espontánea, sin trauma aparente.1-3 La incidencia varia de 5 a 26 por 100.000 personas año. En adultos ocurre principalmente en las extremidades superiores siendo principalmente secundaria a fracturas. Las mujeres se afectan más que los hombres en una proporción de 4:1, aunque en Cali se encontró mayor afección en hombres en una proporción 1,2:1. El grupo etario más afectado se encuentra entre los 47-52 años.
3.0 Definición y descripción clínica
La IASP lo define como una condición dolorosa que sigue a un trauma, que generalmente afecta la parte distal de la extremidad , que excede en intensidad y duración al curso clínico que debería seguir el trauma inicial y que con frecuencia se acompaña de alteraciones motoras y autonómicas. Se divide en tipo 1 y 2 considerando que en esta última es posible demostrar un daño nerviso.4 Recientemente se ha introducido un tercer tipo denominado “No especificado de otra forma” (NOS) cuando cumple parcialmente con los criterios diagnósticos pero que no es posible hacer un diagnóstico diferente.
4.0 Etiología – Fisiopatología
Generalmente es secundario a traumas. Se consideran involucrados diferentes mecanismos tanto periféricos como centrales y vías aferentes y eferentes. Como mecanismos periféricos se puede citar la hipoxia causada por vasoconstricción inducida por disfunción endotelial, que lleva a disminución de los niveles de óxido nítrico e incremento de los niveles de endotelina 1. Se presenta un proceso inflamatorio mediado por citoquinas como interleuquina 6 y factor alfa de necrosis tumoral. La inflamación neurogénica es causada por excreción de neuropeptidos desde las fibras C, lo que se demuestra por aumento de la sustancia P, bradikinina y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. La hipersensibilidad puede ser causada por degeneración de pequeñas fibras periféricas neuronales en la piel de la extremidad afectada. El estímulo nociceptivo aferente puede ser causado por aumento de receptores alfa 1, lo que permite la interrelación entre el sistema simpático y el nociceptivo. Entre los mecanismos eferentes están la disfunción simpática que conduce a vasoconstricción, hipoxia, y alteraciones en la sudoración. Alteraciones eferentes motoras conducen a movimientos involuntarios, distonia y disminución en los rangos de movimiento. Se han descrito también mecanismos centrales como sensibilización supraespinal por medio del NMDA y la interaccion con el receptor de neuroquinina 1.
5.0 Factores de riesgo
Puede ser secundario a cualquier tipo de trauma, pero tiene mayor incidencia en los desencadenados alrededor de la muñeca y después de inmovilizaciones prolongadas.
6.0 Diagnóstico
El diagnóstico es eminentemente clínico. Se presenta dolor en guante o en bota. Los síntomas son una mezcla de dolor continuo, alteraciones sensoriales, vasomotoras, de la sudoración, signos tróficos y alteraciones motoras. Se describen casos con todas las alteraciones nombradas sin presencia de dolor. Al examen físico pueden encontrarse alteraciones sensoriales como hiperalgesia y alodinia mecánica, pero también hiopoalgesia y hipoestesia mecánica. Alteraciones en la temperatura dérmica y cambios en el color de la piel, edema, hiper o hipo hidrosis. Signos de disfunción motora incluyen reducción en el rango de movilidad articular, debilidad, temblor, movimientos involuntarios, bradiquinesia y distonia. Los cambios tróficos incluyen alteraciones en el crecimiento del vello y de las uñas. Los síntomas pueden variar en el tiempo y el dolor puede intensificarse con los esfuerzos.
Pruebas como VSG y proteína C reactiva son normales en SDRC pero pueden ayudar a descartar enfermedades reumáticas o infecciones.
Los criterios diagnósticos más utilizados son los criterios originales de la IASP, y los modificados de acuerdo a Harden y Bruehl. En los criterios de veldman se acepta la no presencia de dolor. Los criterios de la IASP son los más sensibles y los modificados por Harden y Bruehl son los más específicos.
El ultimo consenso internacional para el diagnóstico lo constituyen los criterios de Budapest que debido a que fueron aprobados por la IASP, se conocen como “los nuevos criterios de la IASP”. Existen dos versiones una clínica que pretende maximizar la sensibilidad con una adecuada especificidad y una versión para investigación que pretende equilibrar la sensibilidad y la especificidad.
Características generales: SDRC es un síndrome caracterizado por dolor regional continuo (espontaneo o evocado) que es desproporcionado en tiempo o intensidad al curso usual de cualquier trauma o lesión. El dolor es regional, no sigue el territorio de un nervio específico o dermatoma, y generalmente es distal a las alteraciones sensoriales, motoras, sudomotoras, vasomotoras y cambios tróficas.
NUEVOS CRITERIOS CLINICOS DE LA IASP (CRITERIOS DE BUDAPEST) PARA DIAGNOSTICO DE SDRC
1. Dolor continuo desproporcionado en duración y/o intensidad, al evento que le dio origen.
2. Debe informar al menos un síntoma en 3 de las 4 siguientes categorías:
2.1 SENSORIAL: Reporte de hiperalgesia y/o alodinia
2.2 VASOMOTOR: Reporte de cambios de temperatura (asimetría) y/o cambios de color de la piel y/o asimetría en la coloración de la piel.
2.3 SUDOMOTOR/EDEMA: Reporte de edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración.
2.4 MOTOR/TROFISMO: Reporte de disminución del rango de movilidad y/o disfunción motora (Debilidad, temblor, distonia) y/o cambios tróficos (vello, uñas, piel)
3. Debe mostrar al menos un signo, al momento de la evaluación, en 2 o más de las siguientes 4 categorías:
3.1 SENSORIAL: Evidencia de hiperalgesia (pinchazos) y/o alodinia(tacto suave y/o presión profunda y/o movimiento articular
3.2 VASOMOTOR: Evidencia de cambios de temperatura (asimetría) y/o cambios de color de la piel y/o asimetría en la coloración de la piel.
3.3 SUDOMOTOR/EDEMA: Evidencia de edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración.
3.4 MOTOR/TROFISMO: Evidencia de disminución del rango de movilidad y/o disfunción motora (Debilidad, temblor, distonia) y/o cambios tróficos (vello, uñas, piel).
4. No existe otro diagnostico que explique los signos y síntomas
Resumiendo se puede concluir que para el diagnóstico clínico deben existir síntomas de 3 o más categorías y signos de 2 o más categorías lo que le da una sensibilidad de 0,85 y especificidad de 0,69, mientras que para el diagnóstico con fines investigativos deben existir síntomas en las 4 categorías y signos en 2 o más categorías lo que le da una sensibilidad de 0,7 y una especificidad del 0,96.
7.0 Diagnóstico diferencial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Enfermedad de Raynaud, Sindrome del opérculo torácico, celulitis, enfermedades reumáticas
8.0 Tratamiento
Debe ser interdisciplinario. La base radica en la prevención y recuperación de la actividad funcional, por lo que la terapia física es un pilar fundamental.
9.0 Farmacológico
ANALGESICOS: AINES, acetaminofén y opioides no tiene evidencia que lo respalde.
REMOVEDORES DE RADICALES DE OXIGENO
Dimetilsulfoxido 50% tópico (DMSO 50%) y N acetil cisteína oral demostraron ser superior a placebo en SDRC125-26
BIFOSFONATOS: alendronato oral y pamidronato endovenoso reducen el aumento del recambio óseo28, 29
Calcitonina tiene efecto similar a los bifosfonatos administrada por vía subcutánea por mucosa nasal, aunque otros estudios consideran que no se ha logrado demostrar su eficacia30
ESTEROIDES: Prednisona 10 mg 3 veces/día durante tres semanas con disminución de la dosis durante 1 semana, con una duración máxima de 12 semanas produjo mejoría del 75% de pacientes 31. Prednisolona 40 mg/día demostró mejoría después de un mes de tratamiento. No se recomienda el uso a largo tiempo de esteroides debido a sus efectos colaterales.
ANTIDEPRESIVOS: Amitriptilina alivia el dolor y mejora el sueño en dolor neuropático, pero no hay estudios que demuestren sus beneficios en SDRC.
NEUROMODULADORES: Carbamacepina 600 mg/día fue superior a placebo 34
Gabapentina presentó alivio moderado en pacientes con SDRC
Ketamina bloqueador de receptores NMDA endovenoso en dosis subanestesicas 20-25 mg/h/70 kilos36-38
VASODILATADORES: Fenoxibenzamina y terazosin En pacientes con aumento de actividad vasomotora con frialdad de la extremidad pueden responder a bloqueadores alfa 1 adrenérgicos, o bloqueadores de canales de calcio como nifedipina.39,40
Baclofeno para el control de distonia, tremor o mioclonus. 16
| SINTOMA | MEDICAMENTO |
| DOLOR | Analgésicos no opioidesAnalgésicos opioides:Bloqueos |
| INFLAMACION Y EDEMA | Esteroides (aguda)Inmunomoduladores |
| Depresión, ansiedad, insomnio | Anidepresivos |
| Alodinia, hiperalgesia, | Anticonvulsivantes, bloqueadores de canales de sodioAntagonistas NMDA |
| Osteopenia, inmovilidad, cambios tróficos | BifosfonatosCalcitonina |
| Alteraciones vasomotoras | Bloqueadores de canales de calcio, simpaticolíticos, bloqueos |
10.0 Intervencionismo
Indicados cuando no hay un adecuado control del dolor (EVA>4), se puede considerar:
Bloqueos endovenosos regionales (Nivel de evidencia 2 A -): Para el SDRC-1, 10-20 mg de guanetidina 42-48 en 25 ml de solución salina isotónica heparinizadadespues de retirar la sangre del miembro y colocar un torniquete 50 mm hg por encima de la presión sistólica; después de 15-30 minutos, el torniquete se suelta lentamente. Esto produce desplazamiento de noradrenalina desde las vesículas presinápticas y evita la re-entrada de NA, permitiendo un incremento del flujo sanguíneo en la piel durante varios días. Los resultados son variables. Un estudio encontró mejores resultados con la aplicación de DMSO 50% al compararlo con guanetidina 2 veces por semana45. En un estudio cruzado con solución salina no se encontraron diferencias significativas46 No se encontraron diferencias al comparar placebo con metilprednisolona y lidocaína. En conclusión, hay evidencia de que guanetidina no es efectiva para el manejo del SDRC.
Complicaciones: mareos, hipotensión ortostática
Bloqueos de ganglios simpáticos: Ganglio estrellado y cadena simpática lumbar (Nivel de evidencia 2B+): El ganglio estrellado envía aferentes simpáticos al tronco cervical del plexo braquial, y se encuentra localizado antero lateralmente a la cabeza de la primera costilla, lateral al musculo longus colli y postero medial a la arteria vertebral53 Un estudio doble ciego encontró que los bloqueos simpaticos realizados con anestésico local producían alivio promedio de 90 horas al compararlos con los de solución salina que aliviaron por 20 horas. 69
En un estudio reportado por Linson54 hubo mejoría de 90% a corto plazo con disminución de la mejoría a largo plazo. Todd56 reportó recaídas en un 25% de pacientes seguidos a 3 años y 75% conservaron adecuado alivio, en terapia combinada con amitriptilina y se ha reportado mayor mejoría cuando los bloqueos se inician dentro de las primeras 16 semanas después de iniciciados los síntomas57El uso de morfina alrededor del ganglio estrellado no demostró ventajas58
La denervación del ganglio estrellado con radiofrecuencia demostró efectividad comparable a otros métodos de bloqueo del ganglio estrellado con alivio mayor al 50% en 41% de pacientes en pacientes que aliviaron a un bloqueo diagnostico con 4-6 CC de lidocaína 1%.59
Complicaciones del bloqueo de ganglio estrellado: Graves en 1,7 por 1000 procedimientos, principalmente debida a inyección subaracnoidea del anestésico o inyección en la arteria vertebral. Neumotorax. Ronquera por compromiso del laríngeo recurrente.
Los bloqueos de la cadena simpatica lumbar generalmente se realiza de L2 a L4; estos ganglios se encuentra en la región lmmmantero antero lateral del cuerpo vertebral. Los bloqueos de cadena simpatica lumbar pueden realizarse en forma repetida con anestésico local local.64
Para obtener un efecto más prolongado puede utilizarse fenol o radiofrecuencia.
Complicaciones del bloqueo simpático lumbar: Hipotensión ortostática. Aumento de temperatura y edema de la pierna. Daño del nervio ilio inguinal o genitofemoral principalmente al usar fenol.
Radiofrecuencia (Nivel de evidencia 2 B+): En una serie de casos en que se utilizó radiofrecuencia, 25% obtuvieron alivio completo del dolor, y 45% alivio temporal.66 Los resultado de la radiofrecuencia fueron comparables con los obtenidos con fenol. Un ECC encontró que en 4 meses de seguimiento la radiofrecuencia a 80 grados durante 90 segundos en L2-L4 fue tan efectivo como el fenol en los mismos ganglios utilizando 3 cc al 7% en cada nivel, sin embargo el fenol produjo dolor neuropático en un paciente.68
En conclusión, se ha demostrado la eficacia de los los bloqueos repetidos de ganglio estrellado en estudios retrospectivos y proispectivos. La radiofrecuencia del ganglio estrellado se ha evaluado en estudios retrospectivos. Los bloqueos de cadena simpatica lumbar con anestésico local han demostrado mayor eficacia que el placebo. La radiofrecuecnia de la cadena simpatica lumbar es comparable a la neurolisis con fenol, pero se prefiere la radiofrecuencia ya que el fenol puede producir dolor por deaferentación.
Neuroestimulación medular (Nivel de evidencia 2B+): Debe ser considerada en pacientes con SDRC que no mejoran con tratamiento médico conservador, terapia de rehabilitación y bloqueos simpáticos. Su efecto a corto plazo ha sido demostrado en estudios aleatorios.75 Otro estudio demostró mejoría en seguimientos a 2 años,76 siendo los hallazgos similares a nivel cervical y dorsal.77,78Un revisión reciente de costo efectividad de la estimulación medular en el manejo de dolor crónico neuropático o isquémico sugiere que este tratamiento es efectivo.79
Complicaciones: ruptura del electrodo, dolor en el bolsillo del generador, infecciones, perforación de la duramadre,
Neuroestimulación periférica(Nivel de evidencia 2C+): En una serie de casos prospectiva se describió la estimulación periférica con colocación quirúrgica de electrodos planos conectados a un generador implantable encontrándose reducción del dolor y alodinia en 63% cuando se utilizaron en la distribución de un nervio mayor,80 por lo que no es adecuada en SDRC1. En un estudio retrospectivo con pacientes de SDRC2 y miembro fantasma, 91% encontraron alivio adecuado del dolor.81
Complicaciones: Migración del electrodo, infecciones.
RECOMENDACIONES: Bloqueo diagnóstico de cadena simpática: En pacientes con SDRC con dolor severo, alodinia y cambios de temperatura, cuando no responden a medicamentos y terapia física. Si se presenta alivio de al menos 50%, puede repetirse varias veces. En estos casos la radiofrecuencia es una alternativa adecuada. Si los síntomas persisten debe considerarse la estimulación medular después de evaluación multidisciplinaria.
11.0 Diagrama de flujo
DOLOR DESPROPORCIONADO AL EVENTO QUE LE DIÓ ORIGEN.
INFORMAR 1 SINTOMA EN 3 DE LAS 4 CATEGORIAS: SENSORIAL, VASOMOTORA, SUDOMOTORA/EDEMA, MOTOR/TROFISMO.
OBSERVAR 1 SIGNOEN 2 o MAS DE LAS 4 CATEGORIAS.
AUSENCIA DE OTRO DIAGNOSTICO QUE EXPLIQUE.
TRATAMIENTO CON FISIOTERAPIA Y REHABILIACIÓN. PSICOTERAPIA (OPCIONAL)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO MINIMAMENTE INVASIVO: BLOQUEO SIMPATICO (N. Ev.:2B+), REGIONAL ENDOVENOSO(N. Ev.:2A-), SOMATICO, EPIDURAL(N. Ev.:3), CON CATETER EN PLEXO (N. Ev.:4).
TERAPIAS MAS INVASIVAS: SIMPATECTOMIA POR RADIOFRECUENCIA (N.Ev.: 2B+), NEUROESTIMULACION MEDULAR(N. Ev.:2B+), NEUROESTIMULACION DE NERVIO PERIFERICO(N. Ev.:2C+), INFUSION INTRATECAL.
TERAPIAS QUIRURGICAS Y EXPERIMENTALES: ESTIMULACION DE LA CORTEZA MOTORA
12.0 Bibliografía
1 Stanton-Hicks M, Baron R, Boas R, et al. Complex Regional Pain Syndromes: Guidelines for therapy.
Clin J Pain 1998;14:155–66.
2 Perez RS, Zollinger PE, Dijkstra PU, et al. Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurol 2010;10:20–33.
3 Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L. Gabapentin for the treatment of
postherpetic neuralgia: A randomized controlled trial. JAMA 1998;280:1837–42.
4 Bonica JJ. The Management of Pain. Philadelphia, PA: Lea and Feibiger; 1953.
5 Kozin F, Ryan LM, Carerra GF, Soin JS, Wortmann RL. The reflex sympathetic dystrophy syndrome III:
Scintigraphic studies, further evidence for the therapeutic efficacy of systemic corticosteroids, and roposed
diagnostic criteria. Am J Med 1981;70:23–30.
6 Blumberg H. A new clinical approach for diagnosing reflex sympathetic dystrophy. In: Bond MR, Charlton
JE, Woolf CJ, eds. Proceedings of the Vith World Congress on Pain. New York: Elsevier; 1991:399–407.
7 Gibbons JJ, Wilson PR. RSD score: Criteria for the diagnosis of reflex sympathetic dystrophy and causalgia. Clin J Pain 1992;8:260–3.
8 Evans J. Reflex sympathetic dystrophy. Surg Clin N Am 1946;26:780–90.
9 Wilson PR, Low PA, Bedder MD, Covington EC, Rauck RL. Diagnostic algorithm for complex regional
pain syndromes. In: Janig W, Stanton-Hicks M, eds. Progress in Pain Research and Management.
Seattle, WA: IASP Press; 1996:93–105.
10 Stanton-Hicks M. Pain and the Sympathetic Nervous System. Boston: Kluwer; 1990.
11 Stanton-Hicks M, Janig W, Hassenbusch S, et al. Reflex sympathetic dystrophy: Changing concepts
and taxonomy. Pain 1995;63:127–33.
12 Janig W, Stanton-Hicks M. Reflex Sympathetic Dystrophy: A Reappraisal. Seattle: IASP Press; 1996.
13 Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms, 2nd edition. Seattle, WA: IASP Press; 1994.
14 Merikangas KR, Frances A. Development of diagnostic criteria for headache syndromes: Lessons from
psychiatry. Cephalalgia 1993;13(suppl 12):34–8.
15 Reinders MF, Geertzen JH, Dijkstra PU. Complex regional pain syndrome type I: Use of the International Association for the Study of Pain diagnostic criteria defined in 1994. Clin J Pain 2002;18:207–15.
16 Galer BS, Butler S, Jensen MP. Case report and hypothesis: A neglect-like syndrome may be respon dystrophy (complex regional pain syndrome-1). J Pain Symptom Manage 1995;10:385–91.
17 Diehr P, Diehr G, Koepsell T, et al. Cluster analysis to determine headache types. J Chronic Dis 1982;35:623–33.
18 Drummond PD, Lance JW. Clinical diagnosis and computer analysis of headache syndromes. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1984;47:128–33.
19 Bruehl S, Lofland KR, Semenchuk EM, Rokicki LA, Penzien DB. Use of cluster analysis to validate IHS
diagnostic criteria for migraine and tension-type headache. Headache 1999;39:181–9.
20 Maes M, Maes L, Schotte C, Cosyns P. A clinical and biological validation of the DSM-III melancholia
diagnosis in men: Results fo pattern recognition methods. J Psychiatr Res 1992;26:183–96.
21 Harden RN, Bruehl S, Galer BS, et al. Complex regional pain syndrome: Are the IASP diagnostic criteria valid and sufficiently comprehensive? Pain 1999;83:211–9.
22 Bruehl S, Harden RN, Galer BS, et al. External validation of IASP diagnostic criteria for complex
regional pain syndrome and proposed research diagnostic criteria. International Association for the Study
of Pain. Pain 1999;81:147–54.
23 Harden RN, Bruehl S, Perez RS, et al. Validation of proposed diagnostic criteria (the “Budapest Criteria”) for complex regional pain syndrome. Pain 2010;150:268–74.
24 Schwartzman RJ, Kerrigan J. The movement disorder of reflex sympathetic dystrophy. Neurology
1990;40:57–61.
25 Merikangas KR, Dartigues JF, Whitaker A, Angst J. Diagnostic criteria for migraine: A validity study. Neurology 1994;44:S11–6.
26 Galer BS, Bruehl S, Harden RN. IASP diagnostic criteria for complex regional pain syndrome: A preliminary empirical validation study. Clin J Pain 1998;14:48–54.
27 Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR. Proposed new diagnostic criteria for complex
regional pain syndrome. Pain Med 2007;8:326–31.
28 De Takats G. Reflex dystrophy of the extremities. Arch Surg 1937;34:939–56.
29 Schwartzman RJ, McLellan TL. Reflex sympathetic dystrophy: A review. Arch Neurol 1987;44:555–
61.
30 Bruehl S, Harden RN, Galer BS, et al. Complex regional pain syndrome: Are there distinct subtypes
and sequential stages of the syndrome? Pain 2002;95:119–24.
31 Wasner G, Baron R. Factor II: Vasomotor changespathophysiology and measurement. In: Wilson P,
Stanton-Hicks M, Harden R, eds. CRPS: Current Diagnosis and Therapy. Seattle, WA: IASP Press;
2005:81–106.
32 Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: Prospective study of 829 patients. Lancet 1993;342:1012–6.
33 Bickerstaff DR, Kanis JA. Algodystrophy: An underrecognized complication of minor trauma. Br J Rheumatol
1994;33:240–8.
34 Zyluk A. The natural history of post-traumatic reflex sympathetic dystrophy. J Hand Surg [Br] 1998;23:
20–3.
35 Oaklander AL, Rissmiller JG, Gelman LB, et al. Evidence of focal small-fiber axonal degeneration in
complex regional pain syndrome-I (reflex sympathetic dystrophy). Pain 2006;120:235–43.
36 Flor H, Fydrich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: A meta-analytic
review. Pain 1992;49:221–30.
37 Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, et al. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: Systematic review. BMJ 2001;322:1511–6.
38 Harden RN, Swan M, Costa BR, Barthel J, King AL. Interdisciplinary Management. In: Harden RN, ed.
Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines.Milford, CT: RSDSA Press; 2006:12–24.
39 Carlson LK, Watson HK. Treatment of reflex sympathetic dystrophy using the stress-loading program. J
Hand Ther 1988;1:149–54.
40 Watson HK, Carlson L. Treatment of reflex sympathetic dystrophy of the hand with an active “stress
loading” program. J Hand Surg [Am] 1987;12:779–85.
41 Harden RN, Bruehl SP. Complex regional pain syndrome. In: Fishman SM, Ballantyne JC, Rathmell JP,
eds. Bonica’s Management of Pain. Philadelphia, PA:Lippincott, Williams & Wilkins; 2010:314–31.
42 Swan M. Treating CRPS: A Guide for Therapy. Milford, CT: RSDSA Press; 2004.
43 Crombez G, Vlaeyen J, Heuts P, Lysens R. Painrelated fear is more disabling than pain itself:
Evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain 1999;80:329–39.
44 Crombez G, Vervaet L, Lysens R, Baeyens F, Eelen P. Avoidance and confrontation of painful, backstraining movements in chronic back pain patients. Behav Modif 1998;22:62–77.
45 McCracken LM, Gross RT, Sorg PJ, Edmands TA. Prediction of pain in patients with chronic low back
pain: Effects of inaccurate prediction and painrelated anxiety. Behav Res Ther 1993;31:647–52.
46 Kingery WS. A critical review of controlled clinical trials for peripheral neuropathic and pain complex
regional pain syndromes. Pain 1997;73:123–39.
47 Harden RN. The rationale for integrated functional restoration. In: Wilson PR, Stanton-Hicks M, Harden
RN, eds. CRPS: Current Diagnosis and Therapy. Seattle, WA: IASP Press; 2005:163–71.
48 Bruehl S, Steger H, Harden R. Assessment of complex regional pain syndrome. In: Turk D, Melzack
R, eds. Handbook of Pain Assessment. New York: The Guilford Press; 2001:549–66.
49 Fordyce WE, Fowler RS, Lehmann JF, et al. Operant conditioning in the treatment of chronic pain. Arch
Phys Med Rehabil 1973;54:399–408.
50 Turk D, Melzack R. The measurement of pain and the assessment of people experiencing pain. In: Turk D, Melzack R, eds. Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford Press; 2001:3–14.
51 Bradley L, McKendree-Smith N. Assessment of psychological status using interviews and self-report
instruments. In: Turk D, Melzack R, eds. Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford Press;
2001:292–319.
52 Davidoff G, Morey K, Amann M, Stamps J. Pain measurement in reflex sympathetic dystrophy
syndrome. Pain 1988;32:27–34.
53 Stanton-Hicks M, Burton A, Bruehl S, et al. An updated interdisciplinary clinical pathway for CRPS:
Report of an expert panel. Pain Pract 2002;2:1–16.
54 Baron R, Wasner G. Complex regional pain syndromes. Curr Pain Headache Rep 2001;50:114–23.
55 Birklein F, Riedl B, Sieweke N, Weber M, Neundorfer B. Neurological findings in complex regional pain
syndromes—Analysis of 145 cases. Acta Neurol Scand 2000;101:262–9.
56 Birklein F, Sittl R, Spitzer A, et al. Sudomotor function in sympathetic reflex dystrophy. Pain 997;69:49–
54.
57 Turk D, Dworkin R, Allen R, et al. Core outcome domains for chronic pain clinical trials: IMMPACT
recommendations. Pain 2003;106:337–45.
58 Revicki D, Ehreth J. Health-related quality of life assessment and planning for the pharmaceutical
industry. Clin Ther 1997;19:1101–15.
59 Oerlemans HM, Oostendorp RA, de Boo T, Goris RJ. Pain and reduced mobility in complex regional pain syndrome I: Outcome of a prospective randomized controlled clinical trial of adjuvant physical therapy
versus occupational therapy. Pain 1999;83:77–83.
60 Glynn CJ, Basedow RW, Walsh JA. Pain relief following post-ganglionic sympathetic blockade with I.V.
guanethidine. Br J Anaesth 1981;53:1297–302.
61 Bonelli S, Conoscente F, Movilia P, et al. Regional intravenous guanethidine versus stellate ganglion
blocks in reflex sympathetic dystrophy: A randomized trial. Pain 1983;16:297–307.
62 Poplawski Z, Wiley A, Muñoz J. Post-traumatic dystrophy of the extremeties. J Bone Joint Surg
1983;65:642–55.
63 Driessen J, Van der Wirken C, Nicholaland J, Crul J. Clinical effects of regional intravenous guanethide
(ismelin) in reflex sympathetic dystrophy. Acta Anaesthesiol Scand 1983;27:505–9.
64 Baker J, Fiedler R, Ottenbacher K, Czyrny J, Heinemann A. Predicting follow-up functional outcomes in
outpatient rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 1998;77:202–12.
65 Oerlemans H, Goris J, de Boo T, Oostendorp R. Do physical therapy and occupational therapy reduce
the impairment percentage in reflex sympathetic dystrophy? Am J Phys Med Rehabil 1999;78:533–9.
66 Daly AE, Bialocerkowski AE. Does evidence support physiotherapy management of adult complex
regional pain syndrome type one? A systematic review. Eur J Pain 2009;13:339–53.
67 Lee BH, Scharff L, Sethna NF, et al. Physical therapy and cognitive-behavioral treatment for complex
regional pain syndromes. J Pediatr 2002;141:135–40
68 Galer B, Jensen M. Neglect-like symptoms in complex regional pain syndrome: Results of a
self-administered survey. J Pain Symptom Manage1999;18:213–7.
69 Jänig W, Baron R. Experimental approach to CRPS. Pain 2004;108:3–7.
70 Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: A
randomised controlled trial. Pain 2004;108:192–8.
71 McCabe C, Haigh R, Halligan P, Blake D. Generating sensory disturbance in healthy controls. Rheumatology 2003;242:63.
72 McCabe C, Haigh R, Ring E, et al. A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in
the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Rheumatology (Oxford) 2003;42:97–101.
73 Cacchio A, De Blasis E, De Blasis V, Santilli V, Spacca G. Mirror therapy in complex regional pain
syndrome type 1 of the upper limb in stroke patients. Neurorehabil Neural Repair 2009;23:792–9.
74 Pleger B, Tegenthoff M, Ragert P, et al. Sensorimotor retuning [corrected] in complex regional pain syndrome parallels pain reduction. Ann Neurol 2005; 57:425–9.
75 Gay A, Parratte S, Salazard B, et al. Proprioceptive feedback enhancement induced by vibratory stimulation in complex regional pain syndrome type I: An open comparative pilot study in 11 patients. Joint
Bone Spine 2007;74:461–6.
76 Boersma K, Linton S, Overmeer T, et al. Lowering fear-avoidance and enhancing function through
exposure in vivo: A multiple baseline study across six patients with back pain. Pain 2004;108:8–16.
77 van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, et al. Safety of “pain exposure” physical therapy in patients with complex regional pain syndrome type 1. Pain 2011;152:1431–8.
78 Linton SJ, Overmeer T, Janson M, Vlaeyen JWS, de Jong JR. Graded in vivo exposure treatment for fearavoidant pain patients with functional disability: A case study. Cogn Behav Ther 2002;31:49–58.
79 Vlaeyen JW, de Jong J, Geilen M, Heuts PH, van Breukelen G. The treatment of fear of movement/
(re)injury in chronic low back pain: Further evidence on the effectiveness of exposure in vivo. Clin J Pain
2002;18:251–61.
80 Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: A new theory. Science 1965;150:971–9.
81 Butler SH, Nyman M, Gordh TG. Immobility in volunteers produces signs and symptoms of CRPS I and
a neglect-like state. In: Devor M, Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z, eds. Abstracts: 9th World Congress on Pain. Seattle: IASP Press; 1999.
82 Guo TZ, Offley SC, Boyd EA, Jacobs CR, Kingery WS. Substance P signaling contributes to the vascular and nociceptive abnormalities observed in a tibial fracture rat model of complex regional
pain syndrome type I. Pain 2004;108:95–107.
83 Harden RN. Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines, 3rd edition. Milford, CT:
RSDSA Press; 2006. Available at: http://www.rsds. org/clinical_guidelines.html (accessed December 11,
2012).
84 Severens JL, Oerlemans HM, Weegels AJ, et al. Cost-effectiveness analysis of adjuvant physical or
occupational therapy for patients with reflex sympathetic dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:
1038–43.
85 Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors.
Proc Biol Sci 1996;263:377–86.
86 McCabe C. Mirror visual feedback therapy. A practical approach. J Hand Ther 2011;24:170–8, quiz 79.
87 Phillips ME. OT treatment for complex regional pain syndrome. OT Pract 2001. Available at: http://
aota.org/Pubs/OTP/1997-2007/Features/2001/f-082001.aspx (accessed January 3, 2013).
88 Phillips ME, Katz JA, Harden RN. The use of nerve blocks in conjunction with occupational therapy for
complex regional pain syndrome type I. Am J Occup Ther 2000;54:544–9.
89 Phillips ME, Katz J, Harden RN. Occupational and block therapies for complex regional pain syndrome.
Midwest Pain Society—AOTA National Conference. Seattle, WA, 2000.
90 Voss DE, Ionta MK, Myers BJ, Knott M. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation: Patterns and Techniques, 3rd edition. Philadelphia, PA: Harper & Row; 1985.
91 Sanders SH, Harden RN, Benson SE, Vicente PJ. Clinical practice guidelines for chronic non-malignant
pain syndrome patients II: An evidence-based approach. J Back Musculoskeletal Rehabil 1999;13:
47–58.
92 State of Colorado Department of Labor and Employment. Reflex sympathetic dystrophy/complex
regional pain syndrome medical treatment guidelines. 1998. Available at: http://coworkforce.com/
dwc/medical/brigham_report.pdf (accessed January 3, 2013).
93 Rho RH, Brewer RP, Lamer TJ, Wilson PR. Complex regional pain syndrome. Mayo Clin Proc 2002;
77:174–80.
94 Birklein F, Handwerker HO. Complex regional pain syndrome: How to resolve the complexity? Pain
2001;94:1–6.
95 Vicdan K, Isik A, Oerlemans H, et al. Pain and reduced mobility in complex regional pain syndrome
I: Outcome of a prospective randomised controlled clinical trial of adjuvant physical therapy versus occupational therapy. Pain 1999;83:77–83.
96 Netherlands Society of Rehabilitation Specialists, Netherlands Society of Anesthsiologists. Complex
Regional Pain Syndrome Type 1 Guidelines. Alphen aan den Rijn, The Netherlands: Van Zuiden Communications B.V.; 2006.
97 Moseley GL. Graded motor imagery for pathologic pain: A randomized controlled trial. Neurology
2006;67:2129–34.
98 Sherry DD, Wallace CA, Kelley C, Kidder M, Sapp L. Short- and long-term outcomes of children with
complex regional pain syndrome type I treated with exercise therapy. Clin J Pain 1999;15:218–23.
99 de Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, et al. Reduction of pain-related fear in complex regional pain
syndrome type I: The application of graded exposure in vivo. Pain 2005;116:264–75.
100 Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. The Upper
Extremities. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1983.
101 Russ R. Pain, the Disease. Arlington Heights, IL: ACOFP Press; 2003.
102 Ghai B, Dureja GP. Complex regional pain syndrome: A review. J Postgrad Med 2004;50:300–7.
103 Teasell R, Bombadier C. Employment related factors in chronic pain and chronic pain disability. Clin J Pain 2001;17:S39–45.
104 Fordyce WE. Forward. In: Barber J, ed. Psychological Approaches to the Management of Pain. New
York: Brunner/Mazel, Inc.; 1982:5–10.
105 Dent GL. Return to Work . . . by Design. Stockton, CA: Dennison Press; 2001.
106 Kiralp MZ, Yildiz S, Vural D, et al. Effectiveness of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of
complex regional pain syndrome. J Int Med Res 2004;32:258–62.
107 Korpan MI, Dezu Y, Schneider B, Leitha T, Fialka-Moser V. Acupuncture in the treatment of posttraumatic pain syndrome. Acta Orthop Belg 1999;65:197–201.
108. R. Norman Harden, MD, Ann Louise Oaklander, Allen W. Burton, MD, et al. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 4th Edition. Pain Medicine 2013; 14: 180–229